Y khoa là chia sẻ

Liên hệ : death_nt88 http://www.diendanykhoa.com

deathnt88

deathnt88

Danh hiệu Blogger

Bài viết 205

Được dõi theo 16

Bệnh án nội tiết (mẫu)

08/04/2010| 37277 Xem| 4 Bình luận| 0 Thích

Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Sinh viên: Lý Thị Mỹ Nhung
Tổ 08 – Y05B

BỆNH ÁN NỘI TIẾT
I,Hành chánh:
Bệnh nhân:   LÊ THỊ P.
Sinh năm:   1924               giới tính: Nữ
Địa chỉ: Q 11 - Tp.HCM
Nghề nghiệp:  Làm ruộng đã nghỉ 20 năm
Ngày h nhập viện:     9h  -   04/01/2009
Giường  37           phòng 9
II, Lý do nhập viện: Lơ mơ
III, Bệnh sử:
BN phát hiện đái tháo đường cách 12 năm tại bệnh viện 115, điều trị thường xuyên, hiện đang điều trị bằng Insulin lent 12 đơn vị -1 lần / ngày trước bữa ăn chiều, không tăng liều gần 5 tháng nay, tái khám không thường xuyên ( hết thuốc mua theo toa cũ ).
Cách nhập viện 1 tuần, BN vì buồn phiền chuyện gia đình nên ăn uống không thấy ngon miệng. Bn chỉ ăn 3 bữa chính, ít ăn những bữa phụ ( bình thường BN ăn nhiều bữa trong ngày)
BN vẫn uống thuốc đều đặn:
Adalat LA 30mg                          
Aprovel 300                                  
Clonidin 1mg                                  (u) 2 lần/ ngày sau ăn ( sáng – chiều)                             
Betaloc 20K 25mg
Natrilix 1,5mg
Hyperium
Chích Insulin 1 lần / ngày vào trước bữa ăn chiều
Cách nhập viện 2 ngày BN bắt đầu ăn chay, ngày chỉ ăn 3 bữa và mất ngủ 2 đêm liền. BN chỉ cảm thấy hơi mệt nhưng nói chuyện và hoạt động vẫn bình thường. BN vẫn đang dùng thuốc như trên.
5 giờ sáng ngày nhập viện(12h sau tiêm Insulin lần cuối), BN thấy mệt nhiều, hồi hộp, đánh trống ngực, bủn rủn, yếu tay chân, không đi lại được; người nhà lay còn biết, gọi nghe trả lời, đo huyết áp 140/80mmHg, người nhà cho Bn uống 1 ly sữa không đường rồi uống thuốc HA trên, triệu chứng không giảm. 1 giờ sau, BN bắt đầu lừ đừ, ngủ gà, nói nhảm rồi lơ mơ => nhập viện 115.
Trong suốt quá trình bệnh, thỉnh thoảng BN bị phù mặt và 2 chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm không đau, đối xứng 2 bên, xuất hiện lúc sáng sớm và giảm nhanh trong ngày. BN ko sốt, ko ho, ko đau đầu, ko khó thở,ko vàng da, vàng mắt, ko nôn ói, ko tiêu chảy, ko khát, ko uống nhiều, ko sụt cân.
Tình trạng nhập viện: M 68l/ph, HA 140/ 80mmHg, T 36.8
BN lơ mơ, hơi mập
Niêm hồng, không phù
Kích thích đau mở mắt, phản xạ đồng tử còn hai bên, Babinski (-), không dấu thần kinh định vị.
ĐH bấm máy: 73 mg%
    Xử trí:     truyền TM 500 ml dd Glucose 5% XL giọt/phút            

IV, Tiền căn:
1,Cá nhân:
    - PARA 8008, có kinh năm 16 tuổi, sinh con năm 20 tuổi, đứa thứ hai nặng > 4 kg, mãn kinh 47 tuổi.
    - Cách 15 năm BN mổ cắt bỏ thận (T) do sỏi thận (T) tại BV Bình Dân.
    - Cách 12 năm phát hiện ĐTĐ tại bệnh viện 115, điều trị thường xuyên, hiện đang điều trị bằng Insulin lent 12 đơn vị -1 lần / ngày trước bữa ăn chiều, không tăng liều gần 5 tháng nay, tái khám không thường xuyên ( hết thuốc mua theo toa cũ ), ĐH max khoảng 400 mg%, ĐH ổn định 130 - 140 mg%.
    - Cách 2 năm phát hiện THA tại BV 115, điều trị thường xuyên(Approvel 300mg, Adalat 30 mg, Betaloc20k 25mg, NatrilixSR 1.5 mg, Vastarel, Hyperium), HA max = 180/? mmHg, HA ổn định 140 – 150/? mmHg. Phát hiện suy thận mạn (không rõ độ và điều trị). BN thỉnh thoảng xuất hiện phù mặt và 2 chi dưới, xuất hiện vào sáng sớm và hết nhanh trong ngày, không điều trị gì.
    - 2007 BN nhập viện 115 4 lần: 3 lần do hôn mê tăng đường huyết, ĐH max = 400 mg%; 1 lần HĐH do thuốc (19/09/2007). Kể từ đó BN chuyển sang điều trị bằng Insulin liều chích (Insulatard 100UI/ml TDD trước ăn chiều 6 UI). Sau 15/08/2008 chuyển sang liều Insulin lent 12 UI TDD trước ăn chiều.
    -  Không tê tay chân, không mờ mắt thoáng qua, không đau cách hồi,không loét chân.
- Từ khi phát hiện ĐTĐ BN ăn nhiều bữa, mỗi bữa khoảng ½ chén cơm, không ăn thịt chỉ ăn cá, ít ăn rau và trái cây, ăn mặn.
- Hút thuốc lá (-), uống rượu,bia(-). Không tập thể dục, đi lại nhiều trong nhà.
    - Không sử dụng thuốc tránh thai, thuốc gây tăng cân, thuốc kháng viêm non-steroid, không có tiền căn dị ứng thuốc.
    - Chưa ghi nhận bất thường khác (bệnh lý tuyến giáp, lao, hen suyễn, bệnh lý tim mạch khác, …)
    
2,Gia đình: Cha, mẹ, anh, chị, em không ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan (THA, ĐTĐ, RLCH Lipid)

V, Lược qua các cơ quan:
    - tổng trạng: không sụt cân (CN: 52 kg), không thèm ăn, không sốt, không ngứa, phù nhẹ mặt và hai chi dưới, không vàng da vàng mắt.
    - tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không khó thở khi gắng sức, không khó thở kịch phát về đêm, không  khó thở phải ngồi.
    - hô hấp: không ho, không khò khè, không ho ra máu, không khó thở.
    - tiêu hóa: không đau bụng,không buồn nôn, không nôn,không ói ra máu,không tiêu chảy.
    - nội tiết: tiểu > 1l/ngày, BN không sợ nóng, không sợ lạnh. Không bướu cổ
    - niệu dục: nước tiểu vàng trong, không tiểu gắt,không tiểu buốt.
    - thần kinh: không nhức đầu, không dị cảm,không yếu liệt,không mất thăng bằng.
    - cơ xương khớp: không đau khớp, không sưng khớp,không cứng khớp, không giới hạn vận động khớp.


VI, Khám thực thể: 7g30 sáng ngày 05/01/2009
    1, Tổng trạng:
    - BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 78 l/ph                HA: 150/80 mmHg
Nhịp thở: 18 l/ph                Nhiệt độ: 37 oC
    - Hạ huyết áp tư thế (-)     HA tư thế nằm 150/80 mmHg
                    HA tư thế ngồi 140/80 mmHg
    - Thể trạng trung bình:    CN: 52 kg; CC: 1,50 m    => BMI = 23
                    VE: 80 cm; VH: 89 cm    => VE/VH = 0,90
    - Da niêm, lông tóc móng: da niêm nhợt, không xạm da, không XHDD, củng mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi nhạt, không u vàng quanh mắt, không rụng tóc, móng không gãy.    
    - Phù nhẹ mặt và hai mu chân, dấu véo da (-)
    - Hạch ngoại vi không sờ chạm
    
2, Đầu mặt cổ:
    - Kết mạc mắt không vàng, khí quản không lệch
- Tuyến giáp không sờ chạm.
- Không có dấu hiệu liệt dây TK mặt
    - Không có vẻ mặt nhiễm trùng, họng lưỡi sạch.
- TMCN/45o (-), không có âm thổi ĐM cảnh.    

3, Khám ngực: lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không THBH ngực, không sẹo mổ cũ, khoang liên sườn không giãn rộng, không điểm đau khu trú.
- Tim mạch:     mỏm tim liên sườn 5 ĐTĐ (T), diện đập 1.5x2 cm, không ổ đập bất thường, Hazer (-),  DNTN (-).
        T1,T2 đều rõ, tần số 80 l/ph, không âm thổi bệnh lý
Khám mạch ngoại biên: ĐM cảnh, ĐM cánh tay, ĐM quay, ĐM
khoeo, ĐM chày sau cả 2 bên đều, rõ, t/s 80 l/ph, đàn hồi tốt.
- Hô hấp: không co kéo cơ hô hấp phụ, thở không co kéo, rung thanh đều hai bên, phổi gõ trong, rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, không rales bệnh lý.

4, Bụng: cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sao mạch, không THBH, không sẹo mổ cũ, rốn lõm, NĐR 5 l/ph, không âm thổi vùng bụng, gõ trong khắp bụng. Bụng mềm, không sờ thấy khối u, không điểm đau khu trú.
- Gan: bờ trên gan LS V ĐTĐ P, bờ dưới không sờ chạm => h # 9 cm/ĐTĐ (P)
- Thận: chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Lách: không sờ chạm
- Thăm trực tràng: không thực hiện

5, Niệu và sinh dục: cầu bàng quang (-), khám phụ khoa (không thực hiện)

6, Cơ xương khớp: không biến dạng, không giới hạn vận động khớp, các
khớp không sưng-nóng-đỏ-đau.

7, Khám thần kinh:
    a. BN phát triển trí tuệ hoàn toàn bình thường
    b. tình trạng ý thức: BN tỉnh táo, định hướng KG-TG tốt, làm đúng y lệnh.
    c. dây thần kinh sọ: III( lé, sụp mi,..), IV, VI, VII bình thường
    d. vận động cơ: sức cơ 5/5, phối hợp vận động tốt.
    e. phản xạ gân xương: giảm phản xạ gân xương tứ đầu đùi, mất phản xạ gân gót 2 bên. Phản xạ gân xương 2 cánh tay hoàn toàn bình thường.
    f. cảm giác: giảm cảm giác rung vỏ xương 2 bên

8, Nội tiết: khám bàn chân ĐTĐ
    - Da không nứt nẻ, không nốt chai, không đỏ, không sưng, không vết loét, hoại tử.
    - Không nấm móng, không móng quặp, không ngón chân hình búa, cung bàn chân không dẹt, không vòm.
    - Khớp cổ chân mềm dẻo, linh động.
    - Mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo đều rõ 2 bên. Nghiệm pháp nâng chân (-)
    - Thần kinh:     + cảm giác nông: mất cảm giác sờ nông, còn cảm giác đau
+ cảm giác sâu: giảm cảm giác rung vỏ xương 2 bên, đếm ngón tốt, xác định vị trí ngón tốt.
+ cảm giác áp lực: monofilament (T) 6/10 , (P) 4/10
+ giảm phản xạ gân tứ đầu đùi, mất phản xạ gân gót 2 bên

VIII, Tóm tắt bệnh án: BN nữ 84 tuổi NV vì lơ mơ
    TCCN:     run yếu tay chân
hồi hộp, tim đập nhanh
            nói nhảm, ngủ gà, lơ mơ
            phù mặt và hai chi dưới

    TCTT :     ĐH nhập viện 73 mg%                                    da niêm nhạt
            phù mặt và hai chi dưới
            cảm giác nông, sâu hai chân giảm
            phản xạ gân tứ đầu đùi 2 bên giảm, phản xạ gân gót 2 bên mất
    
TC:         cắt bỏ thận (T) 15 năm
        ĐTĐ 12 năm
        THA, suy thận mạn 2 năm
            Hôn mê do tăng đường huyết, HĐH do thuốc cách 1 năm




IX, Đặt vấn đề:
1.    Rối loạn tri giác, lơ mơ
2.    ĐTĐ típ II
3.    THA
4.    Suy thận mạn trên BN đã mổ cắt thận
5.    Viêm đa dây thần kinh ngoại biên

X, Chẩn đoán lâm sàng: Hạ đường huyết do thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ II biến chứng tăng huyết áp độ II JNC VII nguy cơ C, suy thận mạn, viêm đa dây thần kinh ngoại biên.
Chẩn đoán phân biệt:     1, Hội chứng urê huyết cao trên bệnh nhân đái tháo đường típ II biến chứng tăng huyết áp độ II JNC VII nguy cơ C, suy thận mạn, viêm đa dây thần kinh ngoại biên.
2, Rối loạn nước điện giải trên bệnh nhân đái tháo đường típ II biến chứng tăng huyết áp độ II JNC VII nguy cơ C, suy thận mạn, viêm đa dây thần kinh ngoại biên.

XI, Biện luận:
    * BN này có những triệu chứng hồi hộp, tim đập nhanh, run yếu tay chân, ngủ gà, nói nhảm, lơ mơ, không dấu thần kinh định vị nên nghĩ nhiều là hạ đường huyết do thuốc vì triệu chứng lâm sàng rất phù hợp, những ngày gần đây BN ăn uống kém trong khi vẫn sử dụng thuốc đều đặn. Mặt khác triệu chứng phù mặt và hai chi dưới xuất hiện thường xuyên hơn, BN có da niêm nhợt nghĩ nhiều tình trạng suy thận diễn tiến nặng hơn là yếu tố thúc đẩy tình trạng HĐH của BN => đề nghị ĐH đói, HbA1C
    BN này ít nghĩ đến lơ mơ do hội chứng urê huyết cao vì BN không có các triệu chứng rầm rộ của hội chứng urê huyết cao, tuy nhiên tình trạng phù tái đi tái lại nhiều lần và khám thấy triệu chứng thiếu máu mạn nghĩ nhiều là do suy thận mạn nên không thể loại trừ được. => đề nghị đo BUN, Creatinin máu.
    BN này ít nghĩ đến lơ mơ do rối loạn nước điện giải vì không có triệu chứng tuy nhiên BN có sử dụng thuốc lợi tiểu điều trị THA cộng thêm BN ăn uống kém những ngày gần đây nên không thể loại trừ. => đề nghị làm ion đồ máu.
BN này không nghĩ đến lơ mơ do tăng đường huyết trước khi hôn mê BN ăn uống kém, không khát, không uống nhiều, không sụt cân. BN này cũng không nghĩ đến bệnh cảnh não gan vì BN không có bệnh lý về gan, không vàng da vàng mắt; không nghĩ đến viêm màng não, nhồi máu não vì BN không sốt, không đau đầu, không nôn ói, không có tiền căn va chạm vùng đầu.
* THA, suy thận mạn xuất hiện 10 năm sau khi phát hiện và điều trị ĐTĐ nên nghĩ
nhiều là biến chứng của ĐTĐ. Suy thận mạn ở BN này đã có các triệu chứng thiếu máu, phù biểu hiện rõ nên nghĩ nhiều suy thận mạn đã diễn tiến nặng => đề nghị BUN, creatinin, đạm niệu 24h, siêu âm bụng, công thức máu, sắt huyết thanh để chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn. Mặt khác suy thận diễn tiến nặng có thể làm giảm ĐH ở BN mà không cần dùng thuốc nên đề nghị ĐH đói khi không dùng Insulin khi đã chắc chắn suy thận mạn giai đoạn nặng.
    * ĐTĐ trên BN này đã có biến chứng thần kinh cảm giác và vận động rõ: giảm cảm giác rung vỏ xương 2 bên (cảm giác sâu), giảm phản xạ gân tứ đầu đùi và  mất phản xạ gân gót 2 bên (vận động) là biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên do ĐTĐ. Biến chứng thần kinh là do tổn thương mạch máu nhỏ nuôi sợi trục thần kinh nên đề nghị làm thêm soi đáy mắt để tầm soát biến chứng võng mạc.

XII, Đề nghị cận lâm sàng:
    1. XN thường quy: CTM, ion đồ, TPTNT, Xquang phổi, ECG, GOT, GPT, BUN, Creatinin máu, bilan lipid máu
    2. XN chẩn đoán xác định: ĐH lúc đói, HbA1C,
    3. XN chẩn đoán nguyên nhân: ion đồ, BUN, Creatine
    4. XN theo dõi và tầm soát: ĐH 6h và 18h, đạm niệu 24h, siêu âm bụng, siêu âm tim, FO.

XIII, Kết quả cận lâm sàng: 04/01/2009
Công thức máu:                        HbA1C: 5 %
RBC     2,82*1012            TPTNT:
HGB     8,87                   pH           6,5    
Hct     24,8                   tỉ trọng   1,009
MCV     88                   HC           10
MCH     31,4                   BC           (-)
MCHC     35,7                   glucose  50 mg%
WBC     5,40*109               protein   150mg%
%NEU     64,2                   cetone     (-)
%LYM     24,7                   bilirubin  (-)
%MONO 10,1                   nitrite      (-)
%ESO     0,467                  Đạm niệu 24h chưa có kết quả
%BASO 0,573
PLT     179*109
    thiếu máu mạn đẳng sắc đẳng bào mức độ trung bình
    HbA1C 5 % : kiểm soát ĐH chặt

Ion đồ:           Na     135   (135-150)             BUN        30,4     mg%
K     4,7     (3.5-5.5)            Creatinin     2,51     mg%
Cl      107     (98-106)            CT        164     mg%
        Ca ion hóa  3,93                HDL-C       25     mg%
        GOT      18 UI/L                LDL-C       107     mg%
        GPT    12 UI/L                TG         137    mg %
    BUN tăng, creatinin tăng, Cl¬cre = 15 ml/ph/1,73m2 da : suy thận mạn giai đoạn 4
    HDL-C < 25 mg% : rối loạn chuyển hóa lipid

ĐH ngày 04/01:                 12h    67 mg%
                        17h    110 mg%
                        22h    127 mg%
ĐH ngày 05/01(không dùng Insulin)    6h    100 mg%
ĐH ngày 06/01(không dùng Insulin)    6h    105 mg%
ĐH ngày 07/01(không dùng Insulin)    6h    110 mg%

Siêu âm bụng: thận (T) đã cắt, thận (P) không phân biệt rõ giới hạn vỏ tủy
Xquang: không phát hiện bất thường.
ECG: thiểu năng vành
Siêu âm tim: chưa ghi nhận bất thường EF = 68%
FO: chưa có

XIV, Chẩn đoán xác định: Hạ đường huyết do thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ II biến chứng tăng huyết áp độ II JNC VII nguy cơ C, suy thận mạn, viêm đa dây thần kinh ngoại biên, rối loạn lipid máu.

XV, Hướng điều trị:
- Truyền dd Glucose 5%
- Tạm thời ngưng Insulin
- Dặn dò BN ăn uống đầy đủ, tập thể dục hàng ngày
- Theo dõi đường huyết BN
- Điều trị các biến chứng sau khi qua cơn HĐH
- Chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận nếu có khả năng

Cùng chuyên mục

Bình luận (4)

Bạn phải đăng nhập để viết bình luận cho bài viết này
back to top